A-5.1, r. 7 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des acupuncteurs

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 6)

DEMANDE DE CONCILIATION

Je soussigné, __________(nom et adresse du patient)__________, déclare sous serment:

1. M. ou Mme ________________________ (nom et adresse de l’acupuncteur) m’a réclamé la somme de __________$ pour des services professionnels rendus entre le ____________________ et le ____________________ (date).

Comme en fait foi:

□ le compte dont copie est annexée à la présente

ou

□ le document dont copie est annexée à la présente, indiquant que la somme a été prélevée ou retenue.

2. Je conteste la somme réclamée pour le ou les motifs suivants:

---

---

---

---

mais, le cas échéant, je reconnais devoir la somme de __________ $ relativement aux services professionnels.

3. a) □ je n’ai pas acquitté ce compte

ou

b) □ j’ai acquitté ce compte en entier

ou

c) □ j’ai acquitté ce compte jusqu’à concurrence de la somme de __________ $

4. Je demande la conciliation du syndic en vertu de la section II du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des acupuncteurs (chapitre A-5.1, r. 7).

Et j’ai signé Serment prêté devant

___________________________________

(nom, fonction, profession ou qualité)

le _____________________________________ à ________________ le _______________

(date) (lieu) (date)

___________________________________ _____________________________________

(signature du patient) (signature)

D. 188-2003, Ann. I.